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41, Rue des Impôts - 02 BP : 20823 Lomé 02 TOGO Tél. +228 22 53 14 00; 22 53 14 42 Email: otr@otr.tg +228 90 99 41 01 COMMISSARIAT GÉNÉRAL COMMISSARIAT DES IMPÔTS Ce formulaire est téléchargeable sur le site web de l’OTR RÉPUBLIQUE TOGOLAISE Travail-Liberté-Patrie FORMULAIRE DE LOCALISATION DU CONTRIBUABLE PLAN DE LOCALISATION DECLARANT (Titre, Signature, Nom, Prénom, Date, Contact, Cachet) AGENT EN CHARGE (Signature, Nom, Prénom, Fonction, Date de prise en charge,) APPROBATION DU SERVICE GESTIONNAIRE (Cachet, Avis et Date ) Je certifie exactes toutes les informations déclarées sur le présent formulaire : ___ /___ /______ DATE : ENRÉGISTRE SOUS LE : N° RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION CONTRIBUABLE I- IDENTITÉ DÉNOMINATION SOCIALE /NOM ET PRÉNOMS : _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ II- INDICATIONS COMPLÉMENTAIRES QUARTIER : __________________________________ RUE : ____________________________________________________________ N° PORTE : _________ SITUATION CADASTRALE : N° ÎLOT : _____________________ N° PARCELLE :_______________________ N° TITRE FONCIER : ___________________________ TÉL : ____________________________________ ADRESSE GPS: LONGITUDE (X) : _______________________ LATITUDE (Y) : ________________________ SITUATION GÉOGRAPHIQUE : ________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ PARTICULIER PROFESSIONNEL NIF: _________________________________ LE CONTRIBUABLE EST PROPRIÉTAIRE DU LOCAL INDIQUÉ : OUI NON Le plan de localisation ne sera approuvé que suite au déplacement d ’un agent des impôts sur les lieux. La situation géographique peut être repérée et pointée par géolocalisation (GPS) SERVICE GESTIONNAIRE :